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    来源: | 作者:qhcydf | 发布时间: 2020-02-27 | 110 次浏览 | 分享到:

    申请表:

    同舟共济 青春偕进

    “抗击疫情 希望同行”——

    “希望工程关爱抗疫一线医务人员子女特别行动”补助申请表

                                                                                      省(区、市)      市(州)      县(区、市)

    医务

    人员

    信息

    姓 名

     

    性  别

     

    民  族

     

    (照片)

    与子女关系

     

    身份证号

     

    户口所在地

     

    家庭地址

     

    工作单位

     

    手  机

     

    子女

    信息

    姓  名

     

    性  别

     

    身份证号

     

    出生日期

     

    学籍情况

    学龄前儿童  □小学   □中学(中职中专)

    高职高专    学本科  □其他

    感染新冠肺炎情况

    医务人员感染新冠肺炎        医务人员牺牲  

    医务人员子女感染新冠肺炎    医务人员配偶感染新冠肺炎

    家庭感染人数      

    证明材料

    1.感染新冠肺炎诊断证明

    2.医务人员家庭户口本复印件

    3.医务人员本人、子女身份证复印件

    个人抗疫工作描述

    可另附页)

     

    医务人员指定

    银行账户资料

    户  名

     

    ()

     

    开户行

    银行      分行     支行     分理处(储蓄所)

    医务人员

    工作单位

    审核意见

     

                 (公 章)

    年     月     日

    受助人所在地

    县级团委

    (或卫健委团委)

    审核意见

     

     

    (公 章)

    年     月     日

    省级青基会

    审核意见

     

     

    (公 章)

    年     月     日








     
    “抗击疫情 希望同行”——

    “希望工程关爱因疫致困青少年特别行动”资助申请表
                         
            省(区、市)      市(州)      县(区、市)         

    申请人姓名

     

    性    别

     

    民  族

     

    (照片)

    出生日期

     

    身份证号码

     

    在校情况

    小学  中学(中职中专)  高职高专  大学本科

    户口所在地

     

    家庭地址

     

     

     

    父母/监护人姓名

     

    手    机

     

    感染新冠肺炎情况

    申请人感染新冠肺炎             父母感染新冠肺炎

    监护人感染新冠肺炎             兄弟姐妹感染新冠肺炎

    家庭感染人数      

    申请理由

    家庭基本情况

    农村建档立卡户            城乡低保户     

    受疫影响情况

    家庭主要劳动力因疫亡故    家庭因疫无固定收入来源

    申请人

    特殊情况

    孤儿  事实无人抚养儿童  留守儿童

    残疾  单亲家庭                               

    (简述申请理由,可另附页)

     

    证明材料

    1.申请人身份证复印件

    2.家庭经济困难相关证明

    3.家庭成员感染新冠肺炎诊断证明及身份证复印件

    4.父母或监护人或兄弟姐妹与申请人关系证明(户口本复印件)

    申请人/监护人

    银行账户资料

    户  名

     

    ()

     

    开户行

    银行      分行      支行     分理处(储蓄所)

    申请人所在地

    县级团委

    审核意见

     

     

     

    (公 章)

    年     月     日

    省级青基会

    审核意见

        (公 章)

    年     月     日